SOLICITUD DE SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO, COMIDA A DOMICILIO, TELEASISTENCIA Y RESPIRO FAMILIAR

Info

1.- Servicio de atención domiciliaria: tiene por objeto proporcionar atención personal y/o domésticas en el domicilio a las personas con dificultades para realizar las actividades normales de la vida diaria.
2.- Servicio de comida a domicilio: consiste en el suministro de la comida principal del día en el domicilio, garantizando una dieta saludable y alimentación adecuada a las necesidades de la persona mayor o personas con discapacidad, facilitando la permanencia en su entorno habitual.
3.- Servicio de teleasistencia: servicio que mantiene al usuario en contacto permanente con una central de alarma, día y noche , 24 horas, los 365 días de año, con solo pulsar el botón de un Terminal, que ha de llevarse encima mientras se está en el domicilio. Se atenderá a la persona ante cualquier emergencia social o sanitaria que pudiera surgirle.
4.-Servicio de fin de semana: servicio de Ayuda a Domicilio prestado en sábado y domingos.
5.-Servicio de respiro familiar en domicilios: Ofrece un soporte a aquellas familias, que se encuentran sobrecargadas por la atención continuada a una persona y/o personas en situación de dependencia. Su finalidad en aliviar la sobrecarga física, psíquica y emocional.

REQUISITOS

INSTRUCCIONES PARA LA REPRESENTACIÓN DEL SOLICITANTE

Si el solicitante es persona sometida a tutela representativa deberá firmar la solicitud quien sea curador representativo, en cuyo caso habrá que aportar la sentencia acreditativa de la curatela.
El solicitante siempre podrá otorgar representación voluntaria para todos los actos derivados de la solicitud de Servicio de Ayuda a Domicilio (u otros trámites de administración Local o Regional) a quien considere oportuno haciéndolo constar ante notario o mediante otorgamiento de apoderamiento apud acta que puede realizar de manera presencial a través de comparecencia del solicitante y persona a quien otorga apoderamiento con su DNI en cualquier ventanilla única de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia. (Cartagena: Oficina Única de Asistencia en Materia de Registro, Edif. Foro C/ Campos, 4 Edif. Foro. CITA PREVIA en el teléfono 968.36.20.00 o en el enlace abajo indicado https://sede.carm.es/oficinascarm). O por comparecencia electrónica a través de plataforma apoder
Si el solicitante por necesitar medidas de apoyo, actúa mediante Guardador de Hecho el que actúe como tal deberá firmar la solicitud indicando su nombre apellidos y número de D.N.I., en estos casos si en el expediente no costan informes que pongan de manifiesto la existencia de esta pérdida de la capacidad para obrar del solicitante, se deberá de acompañar un informe médico en el que conste la enfermedad o circunstancia que impida, limite o anule la capacidad del mismo.

LEGISLACIÓN APLICABLE

Decreto 124/2002, de 11 de octubre de 2002, por el que se regula la prestación de Ayuda a Domicilio en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia.

Condiciones de funcionamiento de la prestación social de Ayuda a Domicilio (BORM 04-03-2002).

Ley 30/2006, de 14 de diciembre, de Promoción a la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia.

AVISO IMPORTANTE: Cuando pulse el botón "Siguiente Paso" se generará el impreso relleno en formato PDF, que tendrá que descargar, y se le mostrarán los pasos a seguir.

RELLENAR IMPRESO

DATOS DEL SOLICITANTE

* Tramitante

Ciudadano Empresa

* DNI/NIE/Pasaporte

* CIF

Identificarse

* Nombre

* Apellidos

Fecha de nacimiento

Sexo

* Tipo de notificación

* Domicilio

* Código Postal

* Población

* Provincia

* Teléfono

Móvil

SEGUNDO SOLICITANTE

DNI/NIE/Pasaporte/CIF

Nombre

Apellidos

Tipo de notificación

Domicilio

Código Postal

Población

Provincia

Teléfono

Móvil

DATOS ESPECÍFICOS

No hay datos específicos

DATOS DE LA PERSONA DEPENDIENTE

(SOLO EN CASO DE SOLICITAR RESPIRO FAMILIAR)

DNI

NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

TIE

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

ESTADO CIVIL

DIRECCIÓN
Indique claramente calle, número, bloque, escalera, piso, puerta

CÓDIGO POSTAL

MUNICIPIO

PROVINCIA

DATOS DE LA PERSONA CUIDADORA

(SOLO EN CASO DE SOLICITAR SERVICIO DE RESPIRO FAMILIAR)

DNI

NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DIRECCIÓN
Indique claramente calle, número, bloque, escalera, piso, puerta

CÓDIGO POSTAL

MUNICIPIO

PROVINCIA

TELÉFONO
Fijo y/o móvil

NACIONALIDAD

DATOS DEL REPRESENTANTE

(CUMPLIMENTAR CUANDO LA SOLICITUD NO LA FIRMA LA PERSONA SOLICITANTE)

PRIMER APELLIDO

NOMBRE

SEGUNDO APELLIDO

DNI

TIE

TIE (obligatorio para extranjeros no comunitarios) se encuentra en la parte superior-derecha de la Tarjeta de Identificación de Extranjero)

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

NACIONALIDAD

ESTADO CIVIL

TÍTULO DE REPRESENTACIÓN

(En caso de tener representante, deberá indicar la dirección del mismo)
Las notificaciones se harán al Representante en caso de actuar como tal.

TIPO DE NOTIFICACIÓN

Indicar la dirección en caso de haber seleccionado "Notificación en papel"

DIRECCIÓN
Indique claramente calle, número, bloque, escalera, piso, puerta

CÓDIGO POSTAL

MUNICIPIO

PROVINCIA

Indique su correo electrónico en caso de haber seleccionado "Notificación electrónica"
(A tal fin adquiero la obligación de acceder periodicamente sa través de mi certificado digital o DNI electrónico a mi buzón electrónico ubicado en la Sede Electrónica del Ayuntamiento: https://seguro.cartagena.es/carpetaCiudadana/login.asp)

CORREO AUTORIZADO PARA RECIBIR INFORMACIÓN:

TIPO DE AYUDA QUE SOLICITA

* TIPO DE SOLICITUD

* SERVICIO QUE SOLICITA

	SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO BÁSICO
	SERVICIO FIN DE SEMANA
	SERVICIO DE COMIDAS
	SERVICIO DE TELEASISTENCIA
	SERVICIO DE RESPIRO FAMILIAR

DATOS UNIDAD FAMILIAR, COMPOSICIÓN Y DECLARACIÓN DE INGRESOS

Nº	NOMBRE Y APELLIDOS	N.I.F	PARENTESCO CON EL SOLICITANTE	FECHA DE NACIMIENTO	INGRESOS ANUALES, PENSIONES O TRABAJO	PROCEDENCIA INGRESOS	RENDIMIENTOS DE CAPITAL MOBILIARIO E INMOBILIARIO
1
2
3
4
5
6

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, así como la autenticidad de la documentación aportada.

QUEDO ENTERADO/A DE LA OBLIGACIÓN DE COMUNICAR a la Concejalía de Servicios Sociales, cualquier variación que pudiera producirse en mis circunstancias personales: domicilio, nivel de ingresos, composición de la unidad de convivencia, etc.
La falsedad de los datos proporcionados, así como la obtención o disfrute fraudulento de las ayudas pueden ser constitutivo de revocación de las cantidades percibidas (Artículo 17.- de la Ordenanza reguladora de las ayudas extraordinarias de Servicios Sociales publicada en el BORM n.º 35 de 12 de febrero de 2016).

En Cartagena, a ____de _____________de 20___

Fdo.

EL/LA SOLICITANTE

ACEPTACIÓN DE CONDICIONES

Oposición a interoperabilidad entre Administraciones

El solicitante manifiesta expresamente su oposición a que la administración actuante pueda consultar o recabar datos y documentos de cualquier Administración, en cuyo caso deberá aportar con la solicitud la documentación acreditativa correspondiente (art. 28.2 Ley 39/2015. Redactado por la disposición final 12 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre.)

* Protección de datos

Doy mi consentimiento al tratamiento de mis datos de carácter personal

Información básica sobre protección de datos

Responsable: Ayuntamiento de Cartagena.

Finalidad: Contactar con el Ayuntamiento de Cartagena.

Derechos: Acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación, portabilidad y a no ser objeto de decisiones automatizadas.

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(*) Campos obligatorios